Etiología de la Cistitis Hemorrágica

Cistitis inducida por medicamentos

Una amplia variedad de agentes, incluyendo fármacos quimioterapéuticos están implicados en el desarrollo de la cistitis hemorrágica [Tabla 1]. El más importante entre estos son los compuestos oxazafosforina tales como ciclofosfamida e ifosfamida (análogos sintéticos) que se utilizan en muchos protocolos quimioterapéuticos para el cáncer como tumores sólidos y linfomas.

La ciclofosfamida también se utiliza en ciertas condiciones inmuno-inflamatorias tales como la granulomatosis de Wegener y la artritis reumatoide. La toxicidad limitante de la dosis con estos agentes por lo general es la toxicidad del tracto urinario. Síntomas del tracto urinario incluyen almacenamiento de síntomas del tracto urinario inferior, como la frecuencia en la micción, urgencia, nicturia y disuria. La hematuria microscópica se produce en 7-53% y hematuria macroscópica en el 0,6 a 15.0%. La hematuria macroscópica puede variar en la orina de color rosado claro a exsanguinante hemorragia.

Células microsomales hepáticas causan la descomposición de la ciclofosfamida a hidroxiciclofosfamida que luego se convierte a aldofosfamida por las células objetivo. Se someten a un metabolismo adicional para fosforamida mostaza, el metabolito antineoplásico activo, y acroleína, que no tiene actividad antitumoral significativa, pero es tóxico para el urotelio. Del mismo modo, la ifosfamida se metaboliza a iphosphoramide mostaza y acroleína. La vejiga es un depósito para la orina y es más vulnerable debido a la exposición prolongada de su urotelio a la acroleína.

La acroleína provoca la liberación de mediadores inflamatorios tales como factor de necrosis tumoral – alfa, interleucina – 1 beta y el óxido nítrico endógeno, causando edema de la mucosa de la vejiga, la dilatación vascular y el aumento de la fragilidad capilar en la hemorragia resultante. En los casos crónicos de fibrosis progresiva de la pared puede resultar en una vejiga pequeña no conforme fibrótica. Esta dosis depende de la toxicidad se produce en 2 a 40 % de los pacientes tratados con ciclofosfamida. La aparición de hematuria ocurre generalmente dentro de las 48 horas de tratamiento.

La cistitis hemorrágica es producida por dejar la droga o la reducción de la dosis del fármaco. Un fármaco alternativo como azatioprina puede tener que ser sustituido en algunos de estos pacientes. La hidratación y la diuresis forzada se utiliza para reducir el perfil de toxicidad de estos agentes. Irrigación de la vejiga continua (IVC ) es también útil en estos pacientes, ya que disminuye la duración de la exposición del urotelio a la acroleína reduciendo así la toxicidad.

El sulfonato de sodio de drogas 2 – mercaptoetano ( mesna ) también se ha utilizado para prevenir la cistitis hemorrágica causada por ifosfamida y menos comúnmente por ciclofosfamida. Mesna es un compuesto de sulfhidrilo que se administra por vía intravenosa y se excreta rápidamente por el tracto urinario en el que el grupo sulfhidrilo de los complejos de mesna con el grupo metilo terminal de acroleína forman un tioéter no tóxico. Mesna se administra por vía intravenosa y mejor administrada en tres dosis. Una dosis tiene un equivalente al 20 % de la dosis de ifosfamida se administra 15 minutos antes de la droga, seguida de dos dosis similares 4 y 8 horas más tarde. La vida media de mesna es de 35 minutos. Los efectos secundarios incluyen diarrea, dolores de cabeza y dolor en las extremidades.